sexta-feira, 28 de setembro de 2012

Avaliação Uroginecológica em Fisioterapia

A avaliação fisioterapêutica em uroginecologia deve respeitar os princípios básicos que  sugerem a cautela ao lidar com o paciente, pois este geralmente apresenta um certo pudor em relação à sua condição.
É importante respeitar a sensibilidade do paciente, especialmente aqueles vítimas de abuso sexual, informar o papel da fisioterapia no tratamento em urogineco, fortalecer os vínculos de confiança entre o fisioterapeuta e o paciente e traçar um plano de tratamento adequado às suas necessidades. Para isso, deve ser realizada uma anamnese criteriosa.

Anamnese

Na anamnese deve ser recolhido os seguintes dados:
  • Nome
  • Sexo
  • Idade
  • Endereço
  • Telefone
  • Profissão
  • Condição de saúde
  • Queixa principal
  • Antecedentes gineco-obstetrícios: informar o número de partos, abortamentos, tipo de parto.
  • Atividade sexual
  • Expectativas do paciente em relação ao tratamento

Exame Físico

No exame físico deve ser feita a inspeção e a palpação da região do assoalho pélvico para verificar a condição do paciente. Para isso, o paciente deve estar na posição ginecológica: em decúbito dorsal, com os joelhos e quadril fletidos e em abdução, pés apoiados sobre a maca.  
  1. Inspeção: na inspeção devem ser verificados a pele do paciente, se há ou não presença de feridas, se está hiperemiada,  presença de distopias, contração perineal à tosse, entre outros. 
  2. Palpação: devem ser analisadas na palpação a presença de aderências, a sensibilidade, força, a contração, o trofismo muscular. Para essa avaliação,  o paciente deve estar em posição ginecológica. O fisioterapeuta com as mãos enluvadas e lubrificadas utiliza o 2º e 3º quirodáctilos (dedos), penetrando-os de 3cm a 4cm no canal vaginal.
Na avaliação da força muscular, podem ser utilizadas a escala de Ortiz e o esquema PERFECT: 
  • Escala de Ortiz:
- Grau 0: função perineal objetiva ausente, nem mesmo sentida à palpação.
- Grau 1: função perineal objetiva ausente, somente sentida à palpação.
- Grau 2: função perineal objetiva débil, reconhecida à palpação.
- Grau 3: função perineal objetiva presente, mas com força opositora não mantida a palpação.
- Grau 4: função perineal objetiva presente, com força opositora mantida à palpação por mais de 5 segundos. 
  • Esquema PERFECT:
- P (força muscular): avalia a intensidade da contração do assoalho pélvico.
Grau 0: sem contração muscular
Grau 1: esboço de contração muscular, mas sem sustentação
Grau 2: contração muscular de pouca intensidade, mas que se sustenta
Grau 3: contração moderada
Grau 4: contração satisfatória
Grau 5: contração forte.
- E (manutenção da contração): avalia fibras de contração lenta (tipo I). Paciente precisa manter a contração por 10" (segundos) ou mais.
- R (repetição de contrações mantidas): nessa, o paciente necessita realizar contrações de 5", tendo repouso de 4", mas sem alterar a intensidade.
- F (contrações rápidas): avalia fibras de contração rápida (tipo II). É contado o número de contrações em 1". 
- E / C / T: monitoriza todas as contrações realizadas.


Para avaliar  o trato urinário, pode ser feita a avaliação através do STOP TEST. Esse teste é realizado pedindo que o paciente interrompa a micção uma ou duas vezes 5" após o seu início.
Grau 0: não consegue interromper o jato urinário
Grau 1: interrompe o jato parcialmente, mas não consegue mantê-lo
Grau 2: interrompe o jato parcialmente, mas só consegue mante-lo por curto período de tempo
Grau 3: interrompe totalmente o jato, mas mantem um tônus muscular fraco
- Grau 4: interrompe totalmente o jato, mas mantem um tônus muscular bom
- Grau 5: interrompe totalmente o jato, mas mantem um tônus muscular forte.



 

Pelve


A pelve é o ponto de fixação de vísceras abdominais e dos músculos perineais e dos membros inferiores (MMII).  Ela é limitada superiormente pela sínfise púbica, inferiormente pelo diafragma pélvico (músculos do períneo), lateralmente pelos ílios e ísquios e pela face lateral do músculo obturador interno, anteriormente pelo púbis e pela face anterior do obturador interno e posteriormente pelo sacro, cóccix e ligamentos sacrotuberal e sacroespinhal. 
A pelve forma um anel ósseo que protege os órgãos intra-pélvicos (órgãos genitais) e ao se movimentar também auxiliam nos movimentos do quadril e da coluna lombar, fazendo com que o peso  sobre L5 (a 5ª vértebra lombar) se divida em duas partes.  
Na mulher, os ossos da pelve são mais finos e leves, e a sua musculatura é menos proeminente. 
Quanto a forma, na sua abertura superior a pelve pode ser:
  1. Ginecóide: é a mais comum (50%). Tem a forma arredondada
  2. Andróide: tem a forma de copas de baralho
  3. Andropóide: tem a forma oval longa e estreita
  4. Platipelóide: tem uma forma ovóide. 

Pelve Maior ou Falsa

É aquela que se situa na região da abertura superior da pelve. Seu limite anterior é a sínfise púbica e parede abdominal, o limite lateral as fossas ilíacas e, o limite posterior as vértebras L5-S1.

Pelve Menor ou Verdadeira

É a região pélvica que se situa mais abaixo, próxima aos órgãos urogenitais. Seu limite anterior é a sínfise púbica, inferior o diafragma pélvico, lateral o ílio e o ísquio, e o posterior o sacro e o cóccix.

Ligamentos Pélvicos

São os vertebropélvicos e os sacroilíacos.
  • Ligamentos Vertebropélvicos: são o iliolombar (une o ílio a L5) e; sacrotuberal e sacroespinhal (unem sacro ao ísquio).
  • Ligamento Sacroilíaco: se divide em sacroilíaco anterior, sacroilíaco posterior e interósseo. 

Músculos da Pelve

  • Na região anterior e posterior: obturador interno, coccígeo, piriforme;
  • Assoalho pélvico: diafragma da pelve, formado pelos músculos coccígeo e levantadores do ânus - pubococcígeo, puborretal e ileococcígeo.

Os músculos do períneo estão situados entre os membros inferiores (MMII) e inferiormente ao assoalho pélvico, indo da região do púbis até o cóccix. São os responsáveis pelo suporte de peso e controle esfincteriano.
Durante a gestação, essa musculatura é sobrecarregada pelo peso do útero, da placenta e do bebê, podendo provocar incontinência urinária ou fecal e alterações na relação sexual durante e após a gestação.






Aparelho Genito-Urinário Feminino

Os órgãos sexuais femininos são formados por um grupo de órgãos internos e outro de órgãos externos. 


Órgãos Internos

Fazem parte desse grupo ovários, tubas uterinas, útero e vagina.
  • Ovários: localizados próximos às fimbrias, os (dois) ovários são os locais onde o folículo ovariano amadurece uma vez por mês e, é liberado já maduro e pronto para a fecundação; local da produção dos hormônios sexuais femininos (estrógeno e progesterona); 
  • Tubas Uterinas: são dois ductos que ligam ovários ao útero. Apresenta 7cm de comprimento, e formado por células ciliadas que conduzem o óvulo fecundado à parede uterina.
  • Útero: o útero é um órgão oco, muscular, que apresenta 7cm de comprimento, e que é revestido por três camadas (perimétrio, miométrio e endométrio). O útero é ainda dividido em 4 partes: corpo do útero, fundo do útero, istmo e colo do útero.  É o local onde o óvulo fecundado cresce. 
  • Vagina: apresenta de 8 a 10cm de comprimento, é formado por tecido liso e enrugado. É o local por onde a menstruação e o feto passam, e onde o pênis é introduzido. A vagina é protegida externamente pelo Hímen.


Órgãos Externos

Compõem os órgãos externos (vulva), o clitóris, os grandes e pequenos lábios,  vestíbulo da vagina.
  • Clitóris: órgão do prazer sexual feminino, situado na região ântero-posterior da vulva, termina na glande e é coberta pelo prepúcio.
  • Grandes Lábios: pregas cutâneas que protegem os órgãos externos. 
  • Pequenos Lábios: pregas cutâneas menores situadas entre os grandes lábios e o canal da vagina.
  • Vestíbulo da Vagina: fenda situada entre os pequenos lábios, formada pelo óstio da vagina, óstio da uretra e abertura dos ductos das glândulas vaginais.


Trato Urinário

O sistema urinário é formado por dois rins, dois tubos uretrais, a bexiga urinário e a uretra. 
  • Rins: os rins são os órgãos mais importantes do trato urinário, pois são os responsáveis pela filtragem do sangue e formação da urina. Os rins tem a forma de grão de feijão e estão situados entre o peritônio e a parede posterior do abdome. 
  • Ureter: dois tubos que ligam os rins à bexiga, sendo responsáveis pela condução da urina. 
  • Bexiga Urinária: a bexiga é um órgão muscular oco, responsável pelo armazenamento temporário da urina. Nas mulheres ela se situa abaixo do útero, a frente da vagina; nos homens, a bexiga se situa a frente do reto.  
  • Uretra: a uretra é um tubo que conduz a urina da bexiga para o meio externo.  


Ciclo Menstrual

O ciclo menstrual é um processo em que o sistema reprodutor da mulher se prepara para a fecundação. Esse ciclo dura de 28 a 30 dias, tendo início no primeiro dia em que a mulher menstrua e término no último dia que antecede a próxima menstruação.
O sistema reprodutor feminino é controlado pelo Hipotálamo (parte do diencéfalo responsável pelas funções endócrinas, metabólicas e emocionais no nosso corpo). 
O ciclo menstrual é dividido em três fases distintas: fase folicular, fase ovulatória e fase lútea.
  1. Fase Folicular ou Proliferativa: O Hormônio Folículo Estimulante (FSH) seleciona e estimula o desenvolvimento de um folículo, dentro do ovário, afim de que este amadureça. Dentro desse processo, o folículo secreta estrógeno, que prepara a parede interna do útero (o endométrio), para receber o óvulo fecundado. O  estrógeno irá "engrossar" o endométrio e estimular a produção de muco vertical fértil no colo do útero. Quando o hormônio estradiol alcança valores ideais, estimula a produção do hormônio luteinizante (LH), dando início à fase ovulatória.
  2. Fase Ovulatória: A liberação do LH irá amadurecer o óvulo, e este será liberado do ovário para as tubas uterinas (trompas de Falópio), num processo conhecido como Ovulação, que se dá no 14º dia após o primeiro dia de menstruação. 
  3. Fase Lútea ou Secretora:  Nessa fase, o corpo lúteo continua a secretar hormônios. Desta vez, além do estrógeno, também libera progesterona, a fim de continuar a preparação do endométrio para receber o óvulo fecundado. 

Se, em duas semanas, o óvulo que está em uma das duas tubas uterinas, não for fecundado pelo espermatozoide, há uma diminuição hormonal e descamação do endométrio, cominando na menstruação, e dando início a um novo ciclo. 
Nas mamas também sofrem alterações, que acompanham as fases anteriores.
  • Fase de repouso pré-ovulatório: mamas estão normais;
  • Fase de proliferação pós-ovulatória: ocorre o crescimento das mamas, no período que antecede a menstruação;
  • Fase de regressão: involução das mamas após a menstruação.


TPM 

A tensão pré-menstrual ou simplesmente TPM, é uma síndrome que afeta cerca de 90% das mulheres, em sua maioria com idade entre 30 e 40 anos, provocando variações de humor, metabólicas e da alimentação, devido a desequilíbrios hormonais, retenção de líquido, hipoglicemia e nutrição inadequada.

CLIMATÉRIO

O climatério é a fase em que a mulher sai do seu período reprodutivo (que dura cerca de 40 anos), e passa para o período não reprodutivo. Esse processo provoca na mulher alterações hormonais, de humor, temperatura e apetite.










domingo, 23 de setembro de 2012

Disfunção Sexual Feminina

Disfunção Sexual é a incapacidade de participar do ato sexual com satisfação, devido à dor relacionada ao ato ou ao impedimento em uma ou mais fases do ciclo da resposta sexual (desejo-excitação-orgasmo-resolução).
Dificuldades de relacionamento podem levar ao aparecimento de patologias da sexualidade humana e vice-versa. Essas dificuldades podem ou não desencadear ansiedade na pessoa afetada, dependendo do quadro clínico e da visão que a pessoa possui sobre a importância de sexo em sua vida.
As disfunções sexuais femininas podem ser definidas como uma incapacidade de sentir prazer ou até apresentar dores durante as relações sexuais. Podem afetar o desejo sexual e/ou alterar as respostas psicológicas e fisiológicas do corpo frente aos estímulos sexuais, causando sofrimento e insatisfação não só na pessoa, como também no seu par.

COMO IDENTIFICAR A DISFUNÇÃO SEXUAL FEMININA
Para identificá-la é preciso que a mulher vá a uma consulta com o ginecologista que avalie sua condição física. Caso a paciente não apresente doenças ou disfunções que justifiquem a sua falta de interesse pelo contato íntimo uma conversa com um psicólogo será capaz de diagnosticar problemas emocionais que podem afetar esta área de sua vida.

TIPOS DE DISFUNÇÕES SEXUAIS MAIS COMUNS:
1)    Anorgasmia:
A anorgasmia é a dificuldade em atingir o orgasmo, mesmo que haja interesse sexual e todas as outras respostas satisfatórias para a realização do ato. Ocorre com freqüência entre as mulheres – estudos indicam que seria entre 50 e 70% dos casos. Ou seja, a mulher aproveita as carícias e se excita, mas algo a bloqueia no momento do orgasmo.
Além disso, a anorgasmia pode trazer conseqüências negativas. A mulher pode adquirir aversão sexual devido à realização de sexo sem prazer, e sem conseguir adequada lubrificação para o ato, pode ocorrer dor na relação.
Causas: Psicossociais: falsas crendices, falta de informação, tabus, religião, estrutura de valores que supervaloriza a sexualidade e o desempenho sexual, medo de ser abandonada ou engravidar, experiências traumáticas (inclusive obstétricas), falta de intimidade com o próprio corpo e/ou com o parceiro, inexperiência, falta de tempo ou de um local adequado, auto-exigência exacerbada, envelhecimento, culpa, ansiedade, depressão, tensão corporal, educação sexual castradora, desinteresse, insatisfação corporal, baixa auto-estima, excesso de contenção, dificuldade do cotidiano e dificuldade de estar inteira, tranqüila e a vontade no contato com o outro no momento da relação sexual, entre outros.
Orgânicas: algumas doenças, disfunções hormonais, uso imoderado de álcool ou drogas psicoativas e dores na relação.
Outras causas dizem respeito à má-formação congênita - que pode impedir o acesso ao clitóris -, hipertrofia dos pequenos lábios – que pode encobrir o acesso à vagina -, entre outras.
2)    Dispareunia:
É a dor durante a relação sexual. A dor que ocorre durante a relação sexual tem, na maioria das vezes, causas orgânicas. Os fatores psicológicos também podem estar envolvidos. Nesses casos, pode haver associação com trauma sexual prévio, sentimentos de culpa ou atitudes negativas em relação ao sexo.
O exame físico minucioso, com identificação das áreas dolorosas, inspeção detalhada para verificar alterações da anatomia e a presença ou não de lesões vulvares, na maioria das vezes, demonstra a causa. Devemos atentar para causas que podem diminuir a lubrificação vaginal e causar atrofia vulvovaginal, como a menopausa ou o uso de alguns medicamentos.
Infecções vulvares, vaginais, doença inflamatória pélvica, endometriose, retroversão uterina, miomatose, patologias dos anexos (ovários e trompas), aderências pélvicas ou doenças do trato urinário também provocam dor na relação sexual.
3)    Vaginismo:
É a contração involuntária dos músculos próximos à vagina que impedem a penetração pelo pênis, dedo, ou espéculo ginecológico ou mesmo um tampão. A mulher não consegue controlar o movimento de contração, apesar de até querer o ato sexual. Há intenso sofrimento. Também podem aparecer sinais de pânico, como náuseas, suor excessivo e falta de ar quando a pessoa tenta enfrentar este medo, aproximando-se de seu parceiro. Mesmo desejando um contato sexual, há falta completa de controle de suas reações físicas de rejeição.
Vários fatores podem determinar o Vaginismo. Sempre devemos observar se há alguma causa orgânica para dor durante o ato sexual, como os desequilíbrios hormonais, nódulos dolorosos ou infecções nos genitais. O uso de algumas medicações que tenham como efeito colateral a diminuição de lubrificação vaginal também devem ser pesquisados.
            4)    Dor pélvica Crônica (DPC):
É uma dor abdominal baixa que perdura por mais de seis meses de evolução, comprometendo a qualidade de vida da mulher, excluindo a dispareunia profunda e dismenorréia como variações de DPC. Pode ser contínua ou intermitente, cíclica ou não, que persiste por pelo menos dois meses.

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
A avaliação deve atender aos aspectos éticos e considerar a relação entre os distúrbios orgânicos e os psíquicos, a terapia deve ser do casal e com abordagem multidisciplinar.
Devem-se considerar, ainda, a idade da mulher e a sua experiência sexual. Mulheres jovens e/ou principiantes costumam apresentar dificuldade para relaxamento/lubrificação, o que é bastante compreensível e não significa disfunção, enquanto não houver experiência sexual suficiente.

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Os métodos fisioterapêuticos utilizados baseiam-se na contração voluntária dos músculos perineais para reeducar o assoalho pélvico e aumentar seu tônus muscular.
a)    CONE VAGINAL: Os cones vaginais buscam efetividade por propiciar um ganho de força e resistência muscular por meio do estímulo para recrutamento das musculaturas pubiococcígea e auxiliar periférica.
b)   EXERCÍCIOS DE KEGEL: Esta técnica auxilia tanto no fortalecimento quanto na conscientização perineal, para melhor controle sobre a musculatura no ato sexual além de uma medida profilática para a saúde com o passar dos anos e acontecimentos que podem interferir no períneo.
c)    BIOFEEDEBACK: O objetivo do tratamento por biofeedback é de ajudar as pacientes a desenvolver maior percepção e controle voluntário dos músculos do assoalho pélvico.
d)   ELETROESTIMULAÇÃO: Este técnica é muito eficaz para a conscientização do assoalho pélvico e reforço muscular, porém, a corrente elétrica deve ser ajustada a um nível em que esta possa ser sentida, mas não ser desagradável para a paciente, suficiente para que seja percebida a contração da musculatura pélvica durante a estimulação.
e)    TOQUE BIODIGITAL: O objetivo dessa técnica é também promover a concientização da musculatura perineal através da contração e do relaxamento mediante o comando verbal.

Diabetes e Gestação

 O diabetes mellitus é uma doença metabólica crônica caracterizada por hiperglicemia, isto é, um aumento da taxa de açúcar no sangue.
É a doença médica mais comumente encontrada durante a gestação, sendo responsável por índices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente devido aos fetos muito grandes (macrossômicos) e a presença de malformações fetais. A incidência de anomalias congênitas em crianças de mães diabéticas está relacionada com a presença de níveis aumentados de glicose no início da gestação.
Na gravidez, duas situações envolvendo o diabetes podem acontecer: a mulher que já tinha diabetes e engravida ou o aparecimento do diabetes gestacional em mulheres que antes não apresentavam a doença. O diabetes gestacional é a alteração das taxas de açúcar no sangue que aparece ou é diagnosticada, pela primeira vez, durante a gravidez. Pode atingir até 7% das grávidas, mas não impede uma gestação tranqüila, quando é diagnosticado precocemente e recebe acompanhamento médico, durante a gestação e após o nascimento do bebê.
Várias são as mudanças metabólicas e hormonais que ocorrem na gestação. Uma delas é o aumento da produção de hormônios, principalmente o hormônio lactogênio placentário, que pode prejudicar - ou até mesmo bloquear - a ação da insulina materna. Para a maioria das gestantes isso não chega a ser um problema, pois o próprio corpo compensa o desequilíbrio, aumentando a fabricação de insulina. Entretanto, nem todas as mulheres reagem desta maneira e algumas delas desenvolvem as elevações glicêmicas características do diabetes gestacional. Por isso, é tão importante detectar o distúrbio, o mais cedo possível, para preservar a saúde da mãe e do bebê.
Diante de tantos riscos potenciais, é essencial que as gestantes façam exames para checar a taxa de açúcar no sangue durante o pré-natal. Elas devem fazer o rastreamento do diabetes entre a 24ª e a 28ª semana de gestação. E as mulheres que integram o grupo de risco do diabetes devem fazer o teste de tolerância glicêmica, antes, a partir da 12ª semana de gestação. Segundo os endocrinologistas, os exames são fundamentais para um diagnóstico preciso, porque os sintomas da doença não ficam muito claros durante a gravidez. Muitos sintomas se confundem com os da própria gestação, como vontade de urinar a todo momento, sensação de fraqueza e mais apetite.

Quem corre mais risco de ter diabete gestacional?

Mulheres que já tiveram diabete gestacional antes ou que já tiveram bebês considerados grandes, correm um risco maior de ter diabete gestacional. Também elevam o risco:
• Obesidade (IMC acima de 30);
• A idade: a tendência para a diabete aumenta naturalmente com a idade; quanto mais nova a mulher, menor a chance de ter diabete gestacional;
• História familiar de diabetes insulino-dependente.

Sinais e Sintomas
Geralmente não há sintomas ou os sintomas são leves e não apresentam risco de morte para a grávida. Com frequência, o nível de açúcar (glicose) no sangue volta ao normal após o parto.
Os sintomas podem incluir:
·         Visão borrada
·         Fadiga
·         Infecções frequentes, incluindo as na bexiga, vagina e pele
·         Aumento da sede
·         Aumento da micção
·         Náusea e vômitos
·         Perda de peso, apesar do aumento de apetite


Tratamento
O tratamento do diabetes gestacional tem por objetivo diminuir a taxa de macrossomia (os grandes bebês filhos de mães diabéticas) evitar a queda do açúcar do sangue do bebê ao nascer e diminuir a incidência da cesareana. Para a mãe, além de aumento do risco de cesareana, o diabetes gestacional pode estar associado à toxemia, uma condição da gravidez que provoca pressão alta e geralmente pode ser detectado pelo aparecimento de um inocente inchaço das pernas, mas que pode evoluir para a eclâmpsia, com elevado risco de mortalidade materno-fetal e parto prematuro.
Diagnosticado o diabetes gestacional, a gravidez precisa ser cercada de novos cuidados. O tratamento inicial consiste em estabelecer uma dieta adequada para controlar a glicemia da mãe, proporcionando um adequado aporte nutricional para o feto. Para muitas mulheres, a terapia nuticional é suficiente para manter a glicemia dentro dos valores recomendados pelo médico. Na gravidez, a mulher deve ganhar um mínimo de peso, em geral entre 10 e 12 quilos, para mulheres que estão com o peso adequado.
A realização de uma atividade física de baixa intensidade deve ser incentivada. E o controle glicêmico deve ser realizado através da monitorização domiciliar das glicemias capilares.
Caso haja dificuldade para atingir resultados satisfatórios somente com a dieta e os exercícios físicos, há ainda a terapia insulínica, como uma alternativa de tratamento. Ele geralmente está indicado quando as taxas de glicose em jejum ficam acima de 105 mg/dl e as taxas de glicose medidas 2 horas após as refeições acima de 130 mg/dl. É comum haver a necessidade de aumento das doses de insulina no final da gravidez, a partir do terceiro trimestre, porque a resistência à insulina, geralmente, aumenta neste período.
O emprego de anti-diabéticos orais na gravidez é contra-indicado, assim como deve ser evitado o uso de adoçantes à base de sacarina.

Gestação e parto

A presença da diabetes determina uma gestação de risco. À medida que avança a gravidez, o controle obstétrico passa a ser semanal, pois há um aumento na incidência de alterações hipertensivas e um risco aumentado de morte fetal.
A via do parto é uma decisão obstétrica, sempre levando em conta o histórico da paciente, o controle metabólico e a estimativa do peso fetal, lembrando que o parto vaginal com fetos grandes está associado a um risco aumentado de distorcia de ombro e de lesão traumática do parto.
O aleitamento natural deve ser estimulado, mesmo que o bebê apresente maiores dificuldades em estabelecer a amamentação.

Controle da doença

Após o parto, geralmente o diabetes desaparece, mas essas pacientes têm grande risco de sofrerem o mesmo transtorno em gestações futuras e 20-40% de chance de se tornarem definitivamente diabéticas nos próximos 10 anos. Além das complicações no pós-parto imediato, estudos demonstraram que os fetos macrossômicos têm risco aumentado de desenvolverem obesidade e diabetes durante a adolescência, por isso, os cuidados com a alimentação prosseguem após o parto, para mãe e filho.