quarta-feira, 2 de maio de 2012

Fisioterapia Preventiva em Grandes Queimados

As lesões térmicas estão entre os principais problemas de saúde do mundo industrial. As queimaduras são acidentes muito comuns; praticamente todos os indivíduos sofreram ou sofrerão uma queimadura em alguma ocasião da vida. Felizmente, a maioria dessas queimaduras não são graves, causando apenas algum desconforto por um curto período de tempo.

A maior incidência de queimaduras é no sexo masculino, independente da idade, ocupação ou faixa etária do paciente. As crianças, com ate seis anos de idade, também são vitimas freqüentes de queimaduras, principalmente por escaldamento, representando cerca de 60% dos casos de acidentes domésticos (Coelho, et at., 2008).

A preservação da vida e a reabilitação de pacientes queimados constituem um enorme desafio e graças aos constantes avanços tecnológicos e da ciência medica tem-se reduzido bastante a morbidade e a mortalidade causadas por queimaduras. A atuação do fisioterapeuta na equipe multidisciplinar também é fundamental para a prevenção de sequelas e redução do tempo de internação hospitalar desses pacientes.

Anatomia e função da pele

 A pele é o maior órgão do corpo humano, representando aproximadamente 15% do peso corporal. Ela é formada por duas camadas distintas de tecido: a epiderme, a camada externa que fica em contato com ambiente; e a derme, a camada mais profunda. Apesar de não ser, propriamente, parte da pele, há ainda uma terceira camada, a hipoderme, formada por células adiposas, que protegem o organismo contra o frio (O’Sullivan, 2004).

A pele é indispensável para a vida humana, pois ela tem a função de proteger a superfície corporal, controlar a perda de água e regular a temperatura corporal. Atuando com protetora, a pele isola os componentes internos dos componentes externos, representando, portanto, uma barreira natural do organismo. Quando esta barreira é total ou parcialmente destruída devido a traumas, como as queimaduras, ocorre a perda de suas funções e uma alteração da homeostase corporal, o que compromete a sobrevivência do indivíduo (Coelho, et at., 2008).

Classificação das queimaduras

 As queimaduras são classificadas de acordo com a profundidade do tecido epitelial destruído. O grau com que uma queimadura causa dano à pele depende de muitos fatores, incluindo a temperatura, o tempo de exposição e sua intensidade, a espessura da pele, área exposta, vascularidade e idade, não sendo necessária uma grande quantidade de calor para se causar um dano tissular.

  • Queimadura Superficial: A queimadura superficial causa dano celular na epiderme e irritação na derme, porém não há lesão no tecido dermal. Clinicamente, a pele se apresenta vermelha e eritematosa, não há presença de bolhas, mas a superfície local queimada torna-se seca, podendo haver presença de leve edema com demora no desenvolvimento da dor; há difusão dos mediadores da inflamação nos locais do dano epidermal e liberação de substancias vasoativas dos mastócitos.  Após a reação inflamatória, a epiderme lesada se solta e descama de dois a três dias e a pele se recupera sozinha e não deixa cicatriz.


  • Queimadura Superficial de Espessura Parcial: Nesse tipo de queimadura ocorre lesão completa da epiderme com dano leve, a moderado na primeira camada da derme. O seu sinal mais comum é a presença de bolhas intactas sobre a área que foi lesada. Esse tipo de queimadura é extremamente dolorosa em decorrência da irritação das terminações nervosas contidas na derme. Quando a ferida está aberta, o paciente fica sensível a mudança de temperatura, exposição ao ar e toque leve, porém cicatrizam sem intervenção cirúrgica por meio da produção e migração de células epiteliais da periferia da ferida e anexos de pele sobreviventes.


  • Queimadura Profunda de Espessura Parcial: Envolve a lesão total da epiderme e de grande parte da derme, sendo destruída a maioria das terminações nervosas, folículos pilosos e glândulas sudoríparas. Clinicamente, a queimadura aparece com uma cor mista de vermelho e branco. Quanto mais profundo a lesão, mais branca parecerá e o preenchimento capilar mais lento após a aplicação de pressão sobre a ferida. A superfície da ferida é úmida e com edema acentuado devido a sua profundidade, além de sensibilidade diminuída ao toque leve e senso de pressão profundo pois a derme não foi completamente destruída. Nesse tipo de queimadura pode haver também a formação de cicatrizes hipertróficas e quelóides.


  • Queimadura de Espessura Completa: Ocorre a destruição completa da epiderme e da derme, podendo haver lesão em alguma extensão da camada hipodérmica. Nessa queimadura há formação de escara, isto é, de um tecido desvitalizado formado a partir de coagulo de plasma desidratado e células necróticas, de aparência seca e rígida e coloração escura; destruição dos folículos pilosos e terminações nervosas com perda de sensibilidade sobre a ferida, bem como lesão do sistema vascular periférico devido à grande quantidade de líquido vazado dentro do espaço intersticial embaixo da escara e que levam a constrição da circulação profunda ao ponto de ocluir o fluxo sanguíneo gerando necrose dos tecidos. Como todas as células epiteliais foram destruídas será necessário um enxerto de pele sobre a ferida.


  • Queimadura Subdermal: Nela há destruição completa da derme até a camada hipodérmica, podendo também ser lesados músculos e osso. Nessa queimadura se faz necessário o tratamento cirúrgico e extensivo para que o paciente ganhe um grau de função.


  • Queimadura Elétrica: Nesta queimadura a presença de uma ferida de entrada e uma ferida de saída, que são respectivamente o ponto onde a corrente elétrica entrou em contato com o corpo e o local por onde a corrente elétrica saiu. Na ferida de entrada a pele se mostra a amarela e isquêmica, enquanto na ferida de saída parece que o tecido expandiu no local, tem aparência seca e pode haver lesão dos tecidos adjacentes provocados pelo calor resultante da corrente. Os tecidos podem necrosar ou formar gangrena, as artérias podem sofrer espasmos e haver necrose da parede vascular, alterações do suprimento sanguíneo para os tecidos adjacentes e músculo, além de arritmias, fibrilação ventricular ou parada respiratória, insuficiência renal, lesão aguda da medula espinhal ou fratura vertebral.


Na prática, há uma grande dificuldade na diferenciação entre a queimadura profunda de espessura parcial e a queimadura de espessura total. Além disso, durante a própria evolução da queimadura, uma infecção ou uma grave instabilidade hemodinâmica podem provocar o aprofundamento da lesão, de modo que uma queimadura de segundo grau superficial pode evoluir para um segundo grau profundo ou terceiro grau.

As diferentes classificações das feridas decorrentes de queimaduras apresentarão diferentes quadros clínicos e, como foi dito anteriormente, cada uma pode modificar-se dramaticamente ao longo do tratamento.
           
Complicações secundárias

Dependendo da extensão da lesão, da profundidade e do tipo de queimadura poderão se desenvolver complicações sistêmicas secundárias. Além disso, as condições gerais de saúde, a idade e o estado psicológico do paciente poderão afetar significativamente o seu estado clinico. Os principais comprometimentos secundários a que esses pacientes estão sujeitos incluem: infecção, complicações pulmonares, complicações metabólicas, circulatórias, complicações do sistema urinário, neuropatia e cicatrizes patológicas.

As cicatrizes hipertróficas e queloidianas e as contraturas são consideradas algumas das principais seqüelas das queimaduras. As cicatrizes hipertróficas e os quelóides caracterizam-se por uma síntese excessiva de colágeno e por uma desorganização das fibras colágenas, produzindo um efeito estético desagradável e de difícil tratamento.

As contraturas geralmente se desenvolvem após queimaduras graves e podem comprometer o movimento das articulações e a amplitude de movimento (ADM). Elas são propensas a se desenvolver nas palmas das mãos, plantas dos pés, na região cervical e axilar, sendo favorecidas por vários fatores, inclusive pela preferência do paciente por determinadas posições confortáveis.

Tratamento fisioterapêutico

Até pouco tempo a fisioterapia só poderia iniciar sua abordagem terapêutica após a alta hospitalar, mas, atualmente, apresenta grande alteração, iniciando já na fase aguda da injúria térmica e permanecendo até aproximadamente dois anos após a alta hospitalar, ambulatoriamente, nos casos de queimaduras de espessura total.

O processo de reabilitação envolve várias etapas onde a meta é o restabelecimento funcional e social do paciente. Durante este processo de recuperação, a Fisioterapia utiliza vários métodos e técnicas terapêuticas, sendo a cinesioterapia, que faz uso do movimento e de exercícios terapêuticos, a principal delas.

 Apesar de ser vista como uma terapia empregada em pessoas que apresentam seqüelas, a fisioterapia exerce um papel preventivo, no caso das queimaduras, desde que seja iniciada precocemente. Caso isso não ocorra, o paciente poderá desenvolver seqüelas, principalmente pela imobilização ou pela posição antálgica que exerce. Quanto mais precoce for iniciada a fisioterapia, melhores serão os resultados futuros.

A proposta é que o programa de Fisioterapia seja intensivo, se possível, duas vezes ao dia durante a internação e uma vez ao dia após alta hospitalar, ambulatorialmente ou domiciliar.
           
Avaliação fisioterapeutica: após a avaliação inicial da profundidade da queimadura e da área corporal afetada, o fisioterapeuta precisa avaliar a capacidade do paciente de realizar movimentos ativos de todos os membros. A ADM passiva ou ativa pode estar limitada devido à presença de edema, escara restritiva ou dor, porém deve ser obtida uma medida basal inicial. Para isso, deve ser realizada a goniomentria, além do teste manual de força muscular e da avaliação de sensibilidade.

A reabilitação de um paciente com queimaduras começa no momento em que ele chega ao hospital e é um processo que sofre mudanças constantes, podendo precisar ser modificado diariamente. É importante ressaltar que se o paciente realizar uma aplicação de enxerto, o tratamento fisioterápico não poderá ser iniciado imediatamente e será preciso aguardar a total cicatrização e recuperação cirúrgica a fim de iniciar a fisioterapia.

Os objetivos do tratamento reabilitativo e fisioterápico variam de acordo com o prognóstico e potencial de cada paciente. Assim, é difícil determinar objetivos específicos devido à natureza variada das lesões, porém, os objetivos gerais que precisam ser estabelecidas pelo fisioterapeuta são:

  1. Obter uma ferida limpa para o desenvolvimento da cicatrização e aplicação de enxerto;
  2. Prevenir ou minimizar a cicatrização hipertrófica e a deformidade estética;
  3. Manter a amplitude dos movimentos;
  4. Prevenir ou reduzir as contraturas articulares;
  5. Prevenir as complicações pulmonares;
  6. Promover a independência na deambulação;
  7. Promover a independência nas atividades de vida diária (AVDs);
  8. Melhorar a resistência e a força cardiovascular;
  9. Viabilizar o retorno do paciente ao funcionamento normal, e à vida preexistente à lesão por queimadura.


Para atingir tais objetivos, o fisioterapeuta utiliza diversos técnicas, entre elas podemos citar:

Exercícios ativos e passivos

O exercício ativo deve ser realizado em todas as áreas queimadas. Além disso, todas as articulações, mesmo as das regiões não queimadas, devem passar por exercícios ativos de amplitude integral. Exercícios ativos auxiliados e passivos deverão ser realizados se o paciente não conseguir realizar a total amplitude de movimentos com exercícios ativos.

A ADM na área de queimaduras não cicatrizadas é extremamente dolorosa, de modo que os pacientes podem oferecer grande resistência aos exercícios. A utilização de medicamentos para controle de dor, bem como a ajuda da família são essenciais para manter o paciente o mais motivados possível.


Hidroterapia

 A hidroterapia é um recurso de grande importância no tratamento de queimados. A água atua como um meio de flutuabilidade, para a redução do peso do membro, auxiliando o ganho de ADM e também serve para manter úmida a pele em processo de cicatrização, o que facilitará o movimento.

Posicionamento e colocação de talas estáticas

 O programa de posicionamento do paciente tem inicio no dia da admissão e seus objetivos são: minimizar o edema, prevenir destruição tissular e manter os tecidos moles em posição alongada. As talas são utilizadas com objetivo de manter certas posições “antideformantes” e são indicadas para prevenir ou corrigir contraturas, manter a ADM obtida durante uma sessão de exercícios ou liberação cirúrgica e proteger uma articulação ou tecidos moles.

Exercícios resistidos e de condicionamento

 À medida que o paciente se recupera, o programa de reabilitação pode progredir para incluir exercícios de fortalecimento. Em pacientes com grandes queimaduras pode ocorrer perda de peso corporal e de massa muscular magra. Os exercícios podem ser isotônicos, isocinéticos ou isométricos. Os princípios gerais do treino com exercícios resistidos devem ser seguidos, mas podem ser necessárias modificações, dependendo das condições do paciente e do estagio de recuperação da ferida.

A deambulação deve ser iniciada o mais rápido possível. Os pacientes devem ser encorajados a participar de exercícios que desafiem o sistema cardiovascular, como caminhar da unidade de queimaduras ate o departamento de fisioterapia, subir escadas, usar bicicleta ou remo ergométrico, esteira rolante, entre outras formas de exercício aeróbico. Esses exercícios serão importantes não só para aumentar o preparo cardiovascular, mas também para melhorar a força e a ADM dos membros.

Tratamento da cicatriz

Após o fechamento da ferida, o enxerto de pele ou a queimadura cicatrizada será plana ou macia, no entanto, durante os três a seis meses seguintes ocorrerão mudanças dramáticas e as áreas recém-cicatrizadas podem ficar salientes e firmes. A vestimenta de pressão tem sido usada com sucesso para apressar a maturação da cicatriz e minimizar a formação de cicatrizes hipertróficas.

A massagem também é uma intervenção útil para tornar o tecido cicatricial mais maleável. A massagem com fricção profunda parece soltar o tecido cicatricial, mobilizando o tecido cutâneo debaixo do tecido subjacente e agindo para quebrar adesões. Quando a massagem é usada junto com exercícios de ADM, a cicatriz imatura pode ser alongada mais facilmente e as contraturas podem ser corrigidas.


Quadro Respiratório

As complicações respiratórias nos pacientes queimados provocam um alto índice de óbitos. Os principais problemas respiratórios são: a inalação de fumaça ou queimadura direta de via aérea, queimadura de face evoluindo com edema importante, edema pulmonar e restrição respiratória proveniente de edema de tórax. As infecções respiratórias também são complicações importantes e podem ocorrer principalmente se o paciente encontra-se restrito ao leito por apresentar queimadura extensa de membros inferiores ou está com tubo orotraqueal.

A fisioterapia respiratória visa o restabelecimento da função ventilatória-respiratória através da redução do trabalho da mecânica respiratória, da permeabilidade das vias aéreas, da ampliação dos diâmetros torácicos e a conseqüente expansão do volume pulmonar.

Dentre os recursos mais utilizados para atingir esses objetivos, estão as manobras de desobstruções brônquicas, cinesioterapia respiratória, técnicas de reexpansão pulmonar e a recuperação da biomecânica ventilatória-respiratória.  No tratamento da lesão pulmonar inalatória é importante a atenção minuciosa à higiene pulmonar, com aspiração endotraqueal, broncodilatadores e umidificação.

Conclusão

A intervenção fisioterapêutica no processo de reabilitação de grandes queimados é de grande importância para a recuperação da função e retomada das atividades de vida diária desses pacientes. É imporante salientar que todo o processo de recuperação será cercado de muita insegurança e incerteza e que um dos maiores obstáculos do tratamento é o medo do paciente em relação à dor ou qualquer situação que possa precipitá-la. A dor contribui significativamente para uma resposta emocional que envolve ansiedade, depressão e agressão, complicando, e muitas vezes impedindo, a recuperação completa desses pacientes. Assim, para que ocorra uma efetiva recuperação, torna-se necessário que o fisioterapeuta seja firme e constante em suas colocações e ao mesmo tempo consiga criar um elo de confiança com o paciente.

A recompensa de um programa de tratamento bem sucedido é significativa quando um paciente, após sofrer uma queimadura que colocou sua vida em risco, é capaz de sair andando do hospital e retornar a uma integração produtiva na comunidade.



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