segunda-feira, 23 de abril de 2012

Instabilidade Gleno-umeral

O Cíngulo do Membro Superior (MMSS), também conhecido como complexo do ombro, constitui-se de cinco articulações, as quais se dividem em: 

  • acrômio-clavicular, esterno-clavicular, e a principal delas, a articulação geno-umeral, que são consideradas as articulações verdadeiras e;
  • a escapulo-torácica e a subacromial, chamadas de articulações fisiológicas. 


A articulação gleno-umeral é uma articulação do tipo esferóide ou enartrose, pois é capaz de mover-se em torno de todos os planos e eixos de movimento, sobre um centro comum. As estruturas que formam a articulação do ombro são a cabeça do úmero e cavidade glenóide da escápula.


Fig 1.: Anatomia escapular.
Fonte: LIPPERT, Lynn S. Cinesiologia Clínica para Fisioterapeutas. 3ª edição. Pág 88. (Modificada).

Fig 2.: Anatomia umeral superior.
Fonte: LIPPERT, Lynn S. Cinesiologia Clínica para Fisioterapeutas. 3ª edição. Pág 89. (Modificada).


Os movimentos possíveis nesta articulação são: flexão (180º), e extensão (60º), no plano sagital; abdução (180º) e adução (135º),  no plano frontal e; rotação interna (70º) externa (90º), no plano transverso. 

Fig 3.: Movimentos da articulação gleno-umeral.
Fonte: LIPPERT, Lynn S. Cinesiologia Clínica para Fisioterapeutas. 3ª edição. Pág 88. (Modificada).

As estruturas estabilizadoras da articulação gleno-umeral dividem-se classicamente em estáticas (compostas por ossos, ligamentos, cápsula articular, lábio glenóide ou labrum etc.), e dinâmicas (composto por tendões e músculos). 

Os músculos que formam o manguito rotador (supra-espinhoso, infra-espinhoso, subescapular e redondo menor), são considerados os estabilizadores profundos da articulação gleno-umeral. Juntos, ajudam a manter a congruência entre a cabeça do úmero e a cavidade glenóide durante os movimentos de abdução e rotações interna e externa. Além deles, o deltóide, peitoral maior, grande dorsal ou latíssimo do dorso, redondo maior, coracobraquial, cabeça longa do bíceps braquial e tríceps braquial, também se estendem sobre a articulação para manter a estabilidade do ombro.

Por ter grande mobilidade, a articulação do ombro torna-se instável. Instabilidade é a incapacidade das estruturas que estabilizam a articulação gleno-umeral de manter a relação anatômica congruente da cabeça do úmero com a cavidade glenóide da escápula, estando o indivíduo sujeito a ocorrência de luxações. 

         
Classificação das luxações


A luxações podem ser:

  1. Luxação do tipo T.U.B.S.: traumática, unidirecional, Bankart (lesão de labrum anterior), cirurgia;
  2. Luxação do tipo A.M.B.R.I.: atraumática, multidirecional, bilateral, reabilitação inferior ou;
  3. Luxação do tipo A.I.O.S.: atraumática, instabilidade, overuse (desgaste por excesso de uso), cirurgia. 


Luxação Anterior


As luxações no sentido anterior representam 95% de todas as luxações no ombro. Isso se deve a uma frouxidão da cápsula anterior em  relação a cápsula posterior, que é mais densa. Os mecanismos de lesão são por combinação de abdução, extensão e rotação externa, ou por um trauma direto no sentido póstero-anterior, levando a ruptura do labrum, com ou sem lesão de cápsula anterior.

Para verificar instabilidade anterior, os testes a serem utilizados são:

  • Teste de gaveta anterior: paciente posicionado em decúbito dorsal com a articulação gleno-umeral próximo a borda da maca. O fisioterapeuta deve colocar uma de suas mãos abaixo do colo cirúrgico, no úmero e, com a outra, segurar a espinha da escápula e o processo coracóide, para estabilizar a escápula. Realiza uma tração suave no sentido anterior. Se houver translação umeral anterior aumentada e se o paciente apresentar apreensão em relação ao teste, é sinal positivo para instabilidade anterior. 
* Se faz importante a análise bilateral para uma avaliação mais acurada. 

  •  Teste de apreensão anterior: paciente posicionado em decúbito dorsal com o ombro afetado e o cotovelo em 90º. O fisioterapeuta roda externamente o ombro afetado. O teste é considerado positivo se o paciente apresentar apreensão durante a realização do movimento.

Luxação Posterior


Ocorre por trauma direto no sentido ântero-posterior, levando, obrigatoriamente, a lesão de cápsula posterior. 

Para verificar instabilidade posterior, pode ser usado:

  • Teste de gaveta posterior:  paciente posicionado em decúbito dorsal com a articulação gleno-umeral próximo a borda da maca. O fisioterapeuta deve colocar uma de suas mãos abaixo do colo cirúrgico, no úmero e, com a outra, segurar a espinha da escápula e o processo coracóide, para estabilizar a escápula. Aplica uma pressão no sentido posterior da cabeça do úmero. Se houver instabilidade posterior aumentada e se o paciente apresentar apreensão em relação ao teste, é sinal positivo para instabilidade posterior.  


  • Teste de apreensão posterior:  paciente posicionado em decúbito dorsal com o ombro afetado em 90º de flexão e rotação interna, enquanto o fisioterapeuta aplica uma força no sentido posterior. O teste é considerado positivo se o paciente apresentar apreensão durante a realização do movimento.

Luxação Superior


É considerada uma luxação rara. Para que ela ocorra deve haver fratura de acrômio devido a um trauma direto no sentido superior ou cranial.

Luxação Inferior


Ocorre por uma hiperabdução, em que o pinçamento do acrômio sobre a cabeça do úmero, empurra essa estrutura para baixo, em sentido caudal.

Lesões


a) Lesão de Bankart: ocorre por uma desinserção do labrum glenóide anterior, fazendo com que a cavidade glenóide fique rasa e a articulação do ombro instável. É considerada uma lesão do tipo T.U.B.S.

b) Lesão de Hill Sachs: é uma escavação da cavidade glenóide posterior devido a impactação da cabeça do úmero quando realiza translação ântero-posterior. É considerada uma lesão do tipo A.I.O.S.

c) Lesão de SLAP: é uma lesão de labrum superior por um arrancamento do tendão da cabeça longa do bíceps, responsável pela estabilização superior da articulação gleno-umeral.


Referências:
  1. LIPPERT, Lynn S. Cinesiologia Clínica para Fisioterapeutas. 3ª ed. Cap. 7-8.
  2. KONIN, Jeff G.; WIKSTEN, Denise L.; JUNIOR, Jerome A. Isear; BRADER, Holly. Fisioterapia: guia fotográfico de testes para avaliação ortopédica. 3ª ed. Editora Guanabara. RJ, 2007. 











     


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