segunda-feira, 23 de abril de 2012

Instabilidade Gleno-umeral

O Cíngulo do Membro Superior (MMSS), também conhecido como complexo do ombro, constitui-se de cinco articulações, as quais se dividem em: 

  • acrômio-clavicular, esterno-clavicular, e a principal delas, a articulação geno-umeral, que são consideradas as articulações verdadeiras e;
  • a escapulo-torácica e a subacromial, chamadas de articulações fisiológicas. 


A articulação gleno-umeral é uma articulação do tipo esferóide ou enartrose, pois é capaz de mover-se em torno de todos os planos e eixos de movimento, sobre um centro comum. As estruturas que formam a articulação do ombro são a cabeça do úmero e cavidade glenóide da escápula.


Fig 1.: Anatomia escapular.
Fonte: LIPPERT, Lynn S. Cinesiologia Clínica para Fisioterapeutas. 3ª edição. Pág 88. (Modificada).

Fig 2.: Anatomia umeral superior.
Fonte: LIPPERT, Lynn S. Cinesiologia Clínica para Fisioterapeutas. 3ª edição. Pág 89. (Modificada).


Os movimentos possíveis nesta articulação são: flexão (180º), e extensão (60º), no plano sagital; abdução (180º) e adução (135º),  no plano frontal e; rotação interna (70º) externa (90º), no plano transverso. 

Fig 3.: Movimentos da articulação gleno-umeral.
Fonte: LIPPERT, Lynn S. Cinesiologia Clínica para Fisioterapeutas. 3ª edição. Pág 88. (Modificada).

As estruturas estabilizadoras da articulação gleno-umeral dividem-se classicamente em estáticas (compostas por ossos, ligamentos, cápsula articular, lábio glenóide ou labrum etc.), e dinâmicas (composto por tendões e músculos). 

Os músculos que formam o manguito rotador (supra-espinhoso, infra-espinhoso, subescapular e redondo menor), são considerados os estabilizadores profundos da articulação gleno-umeral. Juntos, ajudam a manter a congruência entre a cabeça do úmero e a cavidade glenóide durante os movimentos de abdução e rotações interna e externa. Além deles, o deltóide, peitoral maior, grande dorsal ou latíssimo do dorso, redondo maior, coracobraquial, cabeça longa do bíceps braquial e tríceps braquial, também se estendem sobre a articulação para manter a estabilidade do ombro.

Por ter grande mobilidade, a articulação do ombro torna-se instável. Instabilidade é a incapacidade das estruturas que estabilizam a articulação gleno-umeral de manter a relação anatômica congruente da cabeça do úmero com a cavidade glenóide da escápula, estando o indivíduo sujeito a ocorrência de luxações. 

         
Classificação das luxações


A luxações podem ser:

  1. Luxação do tipo T.U.B.S.: traumática, unidirecional, Bankart (lesão de labrum anterior), cirurgia;
  2. Luxação do tipo A.M.B.R.I.: atraumática, multidirecional, bilateral, reabilitação inferior ou;
  3. Luxação do tipo A.I.O.S.: atraumática, instabilidade, overuse (desgaste por excesso de uso), cirurgia. 


Luxação Anterior


As luxações no sentido anterior representam 95% de todas as luxações no ombro. Isso se deve a uma frouxidão da cápsula anterior em  relação a cápsula posterior, que é mais densa. Os mecanismos de lesão são por combinação de abdução, extensão e rotação externa, ou por um trauma direto no sentido póstero-anterior, levando a ruptura do labrum, com ou sem lesão de cápsula anterior.

Para verificar instabilidade anterior, os testes a serem utilizados são:

  • Teste de gaveta anterior: paciente posicionado em decúbito dorsal com a articulação gleno-umeral próximo a borda da maca. O fisioterapeuta deve colocar uma de suas mãos abaixo do colo cirúrgico, no úmero e, com a outra, segurar a espinha da escápula e o processo coracóide, para estabilizar a escápula. Realiza uma tração suave no sentido anterior. Se houver translação umeral anterior aumentada e se o paciente apresentar apreensão em relação ao teste, é sinal positivo para instabilidade anterior. 
* Se faz importante a análise bilateral para uma avaliação mais acurada. 

  •  Teste de apreensão anterior: paciente posicionado em decúbito dorsal com o ombro afetado e o cotovelo em 90º. O fisioterapeuta roda externamente o ombro afetado. O teste é considerado positivo se o paciente apresentar apreensão durante a realização do movimento.

Luxação Posterior


Ocorre por trauma direto no sentido ântero-posterior, levando, obrigatoriamente, a lesão de cápsula posterior. 

Para verificar instabilidade posterior, pode ser usado:

  • Teste de gaveta posterior:  paciente posicionado em decúbito dorsal com a articulação gleno-umeral próximo a borda da maca. O fisioterapeuta deve colocar uma de suas mãos abaixo do colo cirúrgico, no úmero e, com a outra, segurar a espinha da escápula e o processo coracóide, para estabilizar a escápula. Aplica uma pressão no sentido posterior da cabeça do úmero. Se houver instabilidade posterior aumentada e se o paciente apresentar apreensão em relação ao teste, é sinal positivo para instabilidade posterior.  


  • Teste de apreensão posterior:  paciente posicionado em decúbito dorsal com o ombro afetado em 90º de flexão e rotação interna, enquanto o fisioterapeuta aplica uma força no sentido posterior. O teste é considerado positivo se o paciente apresentar apreensão durante a realização do movimento.

Luxação Superior


É considerada uma luxação rara. Para que ela ocorra deve haver fratura de acrômio devido a um trauma direto no sentido superior ou cranial.

Luxação Inferior


Ocorre por uma hiperabdução, em que o pinçamento do acrômio sobre a cabeça do úmero, empurra essa estrutura para baixo, em sentido caudal.

Lesões


a) Lesão de Bankart: ocorre por uma desinserção do labrum glenóide anterior, fazendo com que a cavidade glenóide fique rasa e a articulação do ombro instável. É considerada uma lesão do tipo T.U.B.S.

b) Lesão de Hill Sachs: é uma escavação da cavidade glenóide posterior devido a impactação da cabeça do úmero quando realiza translação ântero-posterior. É considerada uma lesão do tipo A.I.O.S.

c) Lesão de SLAP: é uma lesão de labrum superior por um arrancamento do tendão da cabeça longa do bíceps, responsável pela estabilização superior da articulação gleno-umeral.


Referências:
  1. LIPPERT, Lynn S. Cinesiologia Clínica para Fisioterapeutas. 3ª ed. Cap. 7-8.
  2. KONIN, Jeff G.; WIKSTEN, Denise L.; JUNIOR, Jerome A. Isear; BRADER, Holly. Fisioterapia: guia fotográfico de testes para avaliação ortopédica. 3ª ed. Editora Guanabara. RJ, 2007. 











     


terça-feira, 10 de abril de 2012

Síndrome do Imobilismo

A Síndrome do Imobilismo trata-se de um conjunto de alterações que ocorrem em indivíduos que permanecem acamados por um longo período. Essas alterações podem afetar todos os sistemas do corpo e seus efeitos comprometem a funcionalidade do paciente, impedindo a interação e participação deste indivíduo na sociedade, podendo também modificar o seu estado emocional.

Para que se chegue ao diagnóstico da Síndrome do Imobilismo, deve ser levada em consideração a presença de dois critérios:
- Um critério maior, que pode ser um déficit cognitivo de médio à grave e a presença de contraturas e;
- Um critério menor, que abrange as alterações cutâneas, como a úlcera de decúbito ou pressão e descamações da pele, dificuldade de deglutir, incontinência, além de perda parcial ou total da fala e entendimento da linguagem.  O paciente é diagnosticado com essa síndrome quando apresenta um critério maior e, pelo menos, dois menores.

Geralmente, o sistema musculoesquelético é o mais acometido pelo imobilismo, seguido das alterações tegumentares, que promovem a formação de úlceras de pressão, especialmente em lugares com pouco tecido adiposo e nos locais de proeminências ósseas.

Dentre as alterações do sistema musculoesquelético pode-se citar a formação de contraturas, devido à inatividade dos músculos, principalmente os dos membros inferiores. O tecido articular e ósseo também são prejudicados pela falta de movimento. A ausência mínima de atividade articular e óssea leva a uma diminuição da produção de líquido sinovial, que é importante para a lubrificação da articulação e nutrição da cartilagem, e de massa óssea por uma manutenção da ação osteoclástica (absorção) e diminuição da ação osteoblástica (formação), que pode levar à osteoporose.

Essas alterações levam o indivíduo a ter dificuldade em executar determinadas tarefas como mudanças de decúbito, manutenção de posturas corretas e realização de atividades de vida diária (AVD’s) e instrumentais (AVDI’s).

Dentro do período de imobilidade no leito, o sistema cardiovascular também apresenta alterações em seu funcionamento, sendo que no quadro de complicações de maior relevância se encontram a hipotensão postural e a trombose venosa profunda (TVP).

Falta de apetite, diminuição de volume plasmático e da absorção de nutrientes, desidratação e dificuldade no esvaziamento da bexiga por fraqueza da musculatura do abdome e do assoalho pélvico também são manifestações presentes na síndrome do imobilismo.

No sistema respiratório, as ameaças mais comuns são a perda de trocas gasosas eficazes devido a uma alteração na relação V/Q (ventilação/perfusão), diminuição dos movimentos diafragmáticos e da musculatura intercostal por perda de força muscular, e aumento da frequência cardíaca devido a uma redução da respiração alveolar, que se torna mais superficial.

A fisioterapia pode atuar na reversão dos sintomas da síndrome do imobilismo através da redução da dor; manutenção da força muscular e exercícios de amplitude de movimento, evitando encurtamentos musculares, atrofias e contraturas; estimulação às mudanças de decúbito, independência nas AVD’s e deambulação; auxílio na resolução de patologias pulmonares e orientações para a prevenção de complicações circulatórias, formação de edema e escaras, além de reeducação postural.
















Envelhecimento e Sexualidade

A sexualidade está presente na nossa vida desde o nascimento. A cavidade oral, o controle esfincteriano e, posteriormente, a inveja em relação ao órgão sexual de meninos e meninas se configuram nas primeiras sensações relacionadas ao prazer e sexualidade sentidas na infância. 
A forma como cada pessoa lida com a sua sexualidade ao longo da vida influenciará de forma significativa no comportamento sexual e na busca de prazer na velhice. A maneira como lidamos ou percebemos o envelhecimento e a nossa própria condição enquanto velhos, refletirá positiva ou negativamente nesse processo.
O ambiente sócio-cultural, o papel da família, da mídia, dos grupos de amizade na terceira idade, a forma como cada casal lida com as mudanças sexuais naturais com a idade, a forma como homem e mulher se enxergam na condição de velhos, as alterações fisiológicas naturais do organismo, ou até mesmo a condição de saúde do indivíduo são alguns dos pontos que podem ser essenciais para uma atividade sexual ativa ou não na terceira idade.


Sentimento da mulher em relação ao processo de envelhecimento:

- Perda da feminilidade
- Vergonha do corpo que envelheceu
- Medo do ridículo
- Medo de não conseguir lubrificar
- Incontinência urinária
Dentre as disfunções mais comuns nas mulheres, temos:
- Perda do desejo sexual
- Dificuldade de lubrificação vaginal
- Anorgasmia (ausência de orgasmo)
- Dispareunia (dor à penetração)


Sentimento do homem em relação ao processo de envelhecimento:

- Acha que é o responsável pelo prazer da mulher
- Associa sexualidade apenas com o órgão sexual
- Temor do desempenho etc.
Dentre as disfunções mais comuns nos homens, temos:
- Dificuldade de ereção, que pode ser provocada por 3 fatores:
  •  Orgânico, como por exemplo o diabetes;
  • Psicológico, como a viuvez ou;
  • Situacional, como uma cirurgia de próstata.
- Ejaculação precoce
- Ejaculação retardada etc.

domingo, 1 de abril de 2012

Biologia, Anatomia e Fisiologia do Envelhecimento

 Ao contrário da doença, que necessita de um agente etiológico para produzir disfunção nos sistemas do corpo, o envelhecimento é um processo inevitável e irreversível, em que os órgãos e tecidos passam a sofrer alterações fisiológicas naturais. 
O envelhecimento é um processo lento, que não ocorre simultaneamente para todos os tecidos. Ele está intimamente ligado a fatores hereditários, bem como ao estilo de vida de cada indivíduo. Sua profissão, hábitos alimentares, condição socioeconômica, educação, lazer influenciarão de forma significativa para uma velhice positiva. 


Envelhecimento Celular


O envelhecimento é resultado de alterações que se processam em todos os níveis celulares. Moléculas, células, tecidos gradativamente, de acordo com suas particularidades, vão perdendo a capacidade de se adaptar e de reparar danos. Assim, progressivamente, o número de células funcionais no organismo, cai.

Teorias do Envelhecimento

  1. Teoria telomérica do envelhecimento: Essa teoria explica que em cada cromossomo humano existe uma estrutura responsável por impedir a união entre eles, que é chamada de Telômero. Após a duplicação do cromossomo, esse telômero encurta progressivamente. Ainda assim, existem um porcentagem reduzida de células que conseguem restaurar a sua composição. A teoria telomérica diz que o comprimento do telômero pode ser o responsável por um aumento de divisões celulares.  Dessa forma, os cromossomos se tornem instáveis e a célula entre em falência e morra.
  2. Teoria do entrelaçamento cruzado: Ocorrem por alterações em moléculas situadas intra e extracelular. Essas moléculas se entrelaçam covalentemente, impedindo processos metabólicos com liberação de hormônios importantes das células. Acredita-se que o primeiro acontecimento que produz mudanças para o processo de envelhecimento seja o esse entrelaçamento.
  3. Teoria imunológica do envelhecimento: Apresenta duas situações: a primeira, diz que há uma falha das bases celular e humoral que resultam em deficiência e posteriormente,  decadência do sistema imune. O segundo ponto, expressa respostas imunológicas inadequadas, que levam o organismo a reconhecer suas próprias células como inimigas. Essa teoria está associada a alterações na função dos linfócitos T e do timo, o  órgão responsável por sua produção.
  4. Teoria dos radicais livres: As células aqui estão expostas a reações ionizantes e não-ionizantes e, a reações enzimáticas que levam a uma diminuição de oxigênio e água, e consequente produção de radicais livres. Os radicais livres atuam atingindo  células e tecidos constantemente promovendo a sua oxidação.



Alterações da pele na velhice


A pele é o maior órgão do nosso corpo, e a primeira a dar os sinais de envelhecimento. Hábitos de vida saudáveis, como uma boa alimentação e o uso constante do filtro solar, por exemplo, podem contribuir para o retardo desse envelhecimento.
As principais alterações na epiderme, derme e hipoderme são: 
- Hiperpigmentação
- Atrofia e afinamento da pele
- Enrugamento
- Diminuição de melanócitos
- Diminuição de glândulas sebáceas e sudoríparas
- Queratose seborréica (descamações na pele)
- Diminuição da elasticidade
- Diminuição da absorção de água pela pele 
- Desidratação etc.

Alterações dos pelos na velhice


Dentre as principais alterações, podemos citar:
- Alteração na coloração, que passa a ser cinza ou branca
- Diminuição da capacidade de crescimento do pelo
- Queda dos pelos. Nos homens, exceto do nariz, orelha e sobrancelhas; nas mulheres, exceto no queixo e acima do lábio superior.

Alterações das unhas na velhice


- Enfraquecimento 
- Escamação
- Perda do brilho
- Dificuldade de crescimento.

Alterações hídricas e de temperatura


- Redução da capacidade de absorção de fluidos
- Diminuição dos reflexos de fome e sede
- Dificuldade de adaptação à mudanças repentinas de temperatura, diminuição de sudorese, dificuldade em manter a temperatura corporal.

Percepção dolorosa na velhice


Na velhice, a percepção dolorosa fica mais aguçada devido a uma musculatura mais fraca e a uma pele mais fina. Porém, com o tempo a sensibilidade tátil é alterada, gerando uma redução da percepção dolorosa. Patologias como o diabetes mellitus,  em que há uma alteração periférica de sensibilidade, podem ser um bom exemplo desse tipo de alteração.

Envelhecimento ósseo


Como o tempo, a absorção de cálcio e vitamina D, importantes no processo de crescimento ósseo, diminui, assim como a ação dos osteoblastos, células responsáveis pela formação óssea. Porém, os osteoclastos (células de absorção), se mantêm em sua função. É por isso que os osso se tornam mais porosos, correndo o risco de quebrarem. A primeira estrutura óssea a sofrer alterações é o osso trabecular. Logo em seguida, o osso cortical entra em declínio. 
Quanto maior for a inatividade física do indivíduo, maiores serão as
alterações ósseas na velhice. Consequentemente, maior será o risco de morte por queda com fratura. 

Alterações da cartilagem articular


A cartilagem é uma estrutura muito importante para o movimento articular, pois promove o amortecimento de impacto e o deslizamento de uma estrutura óssea sobre a outra, evitando fricções. O envelhecimento altera a agregação de proteoglicanos e colágeno tipo II, associado a uma menor resistência mecânica da cartilagem articular, levando a:
- Fibrose articular
- Diminuição da absorção de impacto
- Diminuição da produção de líquido sinovial, que é o responsável por nutrir a articulação e lubrificar a cartilagem
- Aumento de fibronectina, que deixa a articulação mais fibrótica.

Alterações musculoesqueléticas na velhice


Com a velhice, as alterações musculoesqueléticas mais visíveis são:
- Diminuição de força
- Diminuição da capacidade elástica das fibras
- Diminuição da condução nervosa
- Rigidez
- Perda de massa muscular etc.
Esses fatores podem estar associados tanto a alterações hormonais, quanto a alterações neurológicas, metabólicas, endócrinas nutricionais.

Alterações do sistema cardiovascular na velhice


- Hipertrofia do ventrículo esquerdo
- Aumento da espessura da aorta
- Fibrose, perda da elasticidade das  túnicas média e interna
- Diminuição do débito cardíaco, frequência cardíaca
- Diminuição da complacência cardíaca
- Alterações da condução elétrica do coração, podendo haver alteração no seu ritmo etc.

Alterações do sistema respiratório

- Alterações posturais, que promovem uma diminuição da capacidade de expansão da caixa torácica, bem como a compressão do diafragma e músculos acessórios da respiração
- Fibrose da cartilagem
- Alteração do diâmetro da caixa torácica
- Aumento do espaço morto anatômico
- Alterações no reflexo da tosse, dificultando a limpeza brônquica
- Apnéia do sono  etc.

Envelhecimento do sistema gastrointestinal


Dentre os comprometimentos desse sistema, temos:
- Diminuição da produção de sulco gástrico
- Alterações da arcada dentária, que dificultam a mastigação
- Fraqueza da musculatura da deglutição
- Diminuição e engrossamento da saliva
- Dificuldade na eliminação de fezes (obstipação), entre outros.

Alterações do sistema urinário


- Diminuição da capacidade da bexiga, que de 600ml passa a guardar 250ml de urina
- Diminuição da capacidade elástica da bexiga
- Diminuição nefrótica
- Incontinência urinária

Envelhecimento do aparelho reprodutor feminino


Nas mulheres, as alterações mais comuns são:
- Prolapso uterino, por fraqueza da musculatura de sustentação
- Afinamento e ressecamento da parede vaginal
- Diminuição do enrugamento vaginal
- Dispareunia (dor a penetração)
- Anorgasmia (ausência de orgasmo)
- Diminuição da lubrificação vaginal
- Enrugamento dos lábios
- Diminuição da progesterona, hormônio resultante do processo de ovulação
- Após a menopausa os ovários interrompem a produção de óvulo
- Diminuição do tamanho da vagina etc.

Envelhecimento do aparelho reprodutor masculino


Um dos maiores problemas no homem é o câncer de próstata. Com a velhice, esse órgão aumenta seu tamanho, gerando uma compressão da uretra, canal por onde sai a urina. Outra alteração importante no homem é a sua capacidade de ereção. O afrouxamento do tendão entre o pênis e o púbis, diminui o ângulo de ereção do pênis a cada década.

Envelhecimento do sistema nervoso central (SNC)


- Perda de células nervosas
- Desmielinização e perda de dendritos por essas células, diminuindo a sua capacidade e velocidade de condução nervosa
- Lobo frontal, dificuldade na realização de atividades e tomada de decisão
- Lobo temporal, alterações na visão e audição
- Substância negra, alteração no tato fino
- Hipocampo, alterações de aprendizagem
- Cerebelo, alterações de equilíbrio e coordenação motora
- Córtex visual, alterações da capacidade visual por deterioração do globo ocular
- Giro cingulado anterior, alterações nessa área alteram os impulsos da emoção, entre outros.

Envelhecimento dos sentidos


  • Audição: É o primeiro sentido a envelhecer. Os ouvidos são a área responsável pela audição e manutenção do equilíbrio.
- Diminuição da acuidade auditiva, devido a alterações no nervo auditivo.

  • Visão: Entre as alterações da visão, podemos citar:
- Fraqueza da musculatura que sustenta o globo ocular, sendo            substituída por gordura
- Dificuldade em virar o olho completamente
- Diminuição das lágrimas, ressecamento dos olhos
- Diminuição da capacidade das pupilas de se destenderem e contraírem etc.

  • Paladar e Olfato: Poucas são as alterações vistas nesses sentidos:
- Alterações nas papilas gustativas
- Alterações do cheiro devido a perda de terminações nervosas do nariz
- Diminuição salivar etc.
As alterações nesses dois sentidos estão muito associadas ao histórico do idoso: abuso de álcool, tabaco etc.

Alterações posturais e na marcha do idoso


- Anteriorização de cabeça (lordose cervical)
- Cifose torácica, devido a alterações do disco intervertebral, pela redução da coluna (1cm ano) e fraqueza da musculatura da coluna
- Olhar horizontal
- Anteriorização de ombro
- Retificação da coluna lombar,
- Flexão do quadril e joelhos
- Desabamento do arco plantar etc.
Todas essas alterações da postura promovem uma alteração no centro de gravidade do corpo, promovendo uma perda do sentido de equilíbrio, contribuindo para quedas constantes. O idoso volta a andar como na infância, adquirindo postura de urso, com os pés e braços abertos para se equilibrar-se melhor.
A queda é um dos maiores fatores de limitação no idoso. Ela compromete a capacidade funcional, tornando o indivíduo ainda mais inativo.
Fatores que favorecem as quedas:
- Ambientais
- Diminuição dos reflexos
- Alterações visuais
- Alterações no equilíbrio
- Fraqueza muscular 
- Alterações na marcha etc.

Alterações do Equilíbrio no Idoso


O aparelho vestibular, situado no ouvido é o responsável pelo sentido de equilíbrio do nosso corpo. Ele é assim dividido:
- utrículo e sáculo, que fornecem o sentido de aceleração linear, isto é, o equilíbrio estático.
- canais semicirculares, responsáveis por fornecer sentido de aceleração radial e angular, isto é, equilíbrio dinâmico.
Os problemas relacionados ao sistema vestibular são:
- Dificuldade em andar em linha reta
- Dificuldade em andar no escuro, pois o aparelho visual ajuda na percepção do equilíbrio
- Vertigem (tontura) em movimentos bruscos etc.